Autor: jofreud

En la práctica clínica de la salud mental, los terapeutas pueden abordar a un paciente desde diferentes enfoques como ya comentamos en nuestro artículo sobre modelos terapéuticos y DBT. Si bien el enfoque no determina el éxito o no de un tratamiento, se ha demostrado científicamente que algunos tratamientos son más efectivos que otros, con efectos más duraderos y por tanto los recomendados para trastornos específicos.

Es importante señalar que si bien algunos tratamientos demuestran ser efectivos para algunos padecimientos particulares, esto no es garantía de éxito, pero si un excelente precedente. Múltiples factores determinan el éxito de un proceso terapéutico y si bien dos tratamientos diferentes pueden obtener buenos resultados, optar por el que tenga mayor respaldo científico aumentara significativamente las posibilidades de obtener mejores resultados.

Particularmente la DBT nació en respuesta al tratamiento de pacientes con Trastorno Limite de Personalidad (TLP) debido a que los tratamientos existentes no respondían de forma adecuada al trastorno y no obtenían resultados exitosos o que lograran mantenerse a lo largo del tiempo. Pero desde su creación, se transformó en favorito por los resultados que se obtuvieron con pacientes con TLP, su práctica fue aplicándose a otro tipo de dificultades mostrando ser efectivo e incluso tener mayor tasa de éxito en el tratamiento que otras alternativas de, esto debido a sus supuestos y la forma de comprender al paciente y al problema.

Desde sus inicios se han realizado múltiples estudios científicos que en esencia comparan a dos grupos de pacientes, uno de estos grupos recibo un tratamiento DBT y el otro grupo recibo algún otro tipo de tratamiento, como puede ser Terapia Cognitivo Conductual, Psicoterapia Humanista, Tratamiento basado en la Mentalización u otro. Los resultados se basan en si se logró una mejora en la salud de los pacientes, se compara la cantidad de pacientes que ha obtenido mejorías entre un grupo y otro, de este modo se observa cual de los dos tratamientos es más efectivo. En esta línea DBT ha sido objeto de múltiples estudios que han demostrado que es el tratamiento preferencial para TLP, Tentativas de Suicidio, Depresión y TLP, Abuso de sustancias y TLP, Trastornos alimenticios y YLP, Trastorno por Estrés Post Traumático (TEPT) y TEPT relacionado con abuso sexual infantil.

A su vez además de ser un tratamiento que ha demostrado su eficacia en múltiples problemáticas, también tiene el beneficio de ser un tratamiento que puede ser trabajado tanto en adultos como en adolescentes, estando respaldada científicamente también su efectividad con estos grupos etarios. Y en esta misma línea se observa que cada año se publican más y más estudios que respaldan y confirman estos resultados.

Cuando hablamos de terapia psicológica, lo tradicional es pensar en un espacio en donde mediante la conversación con un terapeuta especialista, trabajamos y resolvemos las dificultades que nos llevaron en primer lugar a terapia. Si bien el proceso puede parecer similar entre un terapeuta y otro, la diferencia fundamental radica en el modelo terapéutico al cual se acoge ese terapeuta para enfocar el tratamiento.

Existen diferentes modelos terapéuticos y cada uno tiene una comprensión distinta de los problemas lo que lleva a utilizar distintas herramientas para resolverlos. En sus orígenes la psicología clínica emergía con Sigmund Freud, creador del psicoanálisis, que partía del supuesto de que gran parte de nuestra conducta estaba orientada por fuerzas inconscientes y ser consciente de ellas nos ayudaría a manejar nuestros impulsos.

En oposición emergió con el tiempo el modelo clínico conductual, que se basaba en los principios del aprendizaje y el condicionamiento para comprender el origen de los síntomas, y mediante procesos estructurados de reaprendizaje modificar el comportamiento de los pacientes y así curarlos.

Poco después se integró un nuevo elemento al tratamiento, el componente cognitivo. La comprensión de que los procesos cognitivos podían ser causa del comportamiento, llevo a grandes avances en los tratamientos, creándose así la terapia cognitivo-conductual, la cual mediante técnicas conductuales acompañadas de técnicas de restructuración cognitiva, resultaban mucho más efectivas en el tratamiento de algunas dificultades y trastornos.

Recientemente, emergió lo que algunos denominan la tercera generación de terapias o terapias contextuales, las que se caracterizan por una visión integrada de la interrelación entre la conducta, el pensamiento (o cognición) y el contexto (o variables relacionales). Dentro de este grupo se encuentra la Terapia Conductual Dialéctica (o DBT), el cual parte de principios como la aceptación y una comprensión holística de la realidad del paciente, lo cual se refleja en un tratamiento integrado de terapia individual, entrenamiento en habilidades, mediante terapia grupal, y el trabajo codo a codo con un equipo profesional integrado por profesionales de diferentes áreas.

Las terapias contextuales o de tercera generación, han provocado un fuerte impulso en la investigación clínica, múltiples estudios reflejan la efectividad de este modelo de tratamiento, demostrando que frente a otras alternativas tiene mejores resultados y más duraderos en el tiempo.

Además, algunos modelos han demostrado ser particularmente efectivos para trastornos específicos. Como en el caso de la DBT, se ha presentado como el tratamiento estrella para el trastorno límite de personalidad, mostrando excelentes resultados también en el tratamiento de adicciones y trastorno por estrés post-traumático, entre otros.

En ocasiones se acude a terapia y se tiene la sensación de que algo no encaja, de que las cosas no avanzan o van por un camino que no le hace sentido al paciente. En esos casos, plantear las inquietudes al terapeuta o buscar un tratamiento desde otro modelo terapéutico es la mejor opción.

La mayor parte de las personas pasan a lo largo de su vida por situaciones potencialmente traumáticas, frente a las cuales pueden tener dificultades temporales para adaptarse y afrontarlas, pero con el tiempo y los cuidados adecuados, progresivamente mejoran. Si la sintomatología no disminuye, si no por el contrario empeora, este malestar puede extenderse durante meses e inclusive años, interfiriendo de este modo con las actividades cotidianas. En estos casos es posible que el diagnostico sea trastorno por estrés post traumático (TEPT).

El trastorno por estrés post traumático (TEPT), es comprendido como la incapacidad de reponerse de manera saludable después de sufrir una experiencia traumática. La violencia, el abuso físico o sexual, casos extremos de abandono, acoso, un accidente grave o los desastres naturales pueden ser factores desencadenantes de TEPT.

La sintomatología puede comenzar dentro de un mes desde un suceso traumático, pero en algunos casos inclusive pueden no aparecer hasta años después. Los síntomas generan considerables problemas en situaciones sociales, laborales y en las relaciones, interfiriendo con la capacidad de realizar las taras cotidianas con normalidad.

Por lo general los síntomas son agrupados en 4 tipos; (1) recuerdos intrusivos, (2) evasión, (3) cambios de pensamiento y en los estados de ánimo y (4) cambios en las reacciones físicas y emocionales. Pueden variar con el paso del tiempo o según cada persona.

Recuerdos intrusivos

Los síntomas de este tipo pueden ser los siguientes:

• Recuerdos recurrentes, involuntarios y angustiantes del hecho traumático
• Reviviscencia, o revivir el hecho traumático como si sucediera nuevamente
• Sueños o pesadillas perturbadoras acerca del hecho traumático
• Sensación de angustia emocional grave o reacciones físicas a los elementos que recuerden el hecho traumático

Evasión

Los síntomas de este tipo pueden ser los siguientes:

• Evitar pensar o hablar sobre el hecho traumático
• Evitar lugares, actividades o personas que generen recuerdos del hecho traumático 

Cambios Negativos en el pensamiento y en los estados de ánimo

Los síntomas de este tipo pueden ser los siguientes:

• Pensamientos negativos, sobre si mismo, sobre otras personas o sobre el mundo en general
• Pensamientos de desesperanza sobre el futuro
• Dificultades de memoria, incluso incapacidad de recordar aspectos relevantes del hecho traumático 
• Sensación de distanciamiento con familiares y amigos
• Perdida de interés sobre actividades que antes eran de su agrado
• Dificultad para experimentar emociones positivas
• Sensación de insensibilidad emocional

Cambios en reacciones físicas y emocionales

Los síntomas de este tipo pueden ser los siguientes:

• Facilidad para asombrarse o asustarse
• Estado de constante alerta al peligro
• Conductas autodestructivas, como consumir alcohol en exceso o conducir a altas velocidades
• Dificultades para dormir
• Dificultades para concentrarse
• Irritabilidad o arrebatos de ira
• Sensación abrumante de culpa o vergüenza

Cuando buscar apoyo profesional

La presencia de pensamientos y sentimientos perturbadores de una situación traumática por un periodo prolongado de tiempo, si son graves, y afectan significativamente tu calidad de vida, dificultándote disfrutar o valerte por ti mismo/a, son una señal clara para buscar apoyo profesional. Esto ayudara a evitar la intensificación de los síntomas y comenzar un proceso que permita manejar de mejor manera las dificultades y mejorar la calidad de vida. Si bien existen múltiples modelos terapéuticos para el tratamiento de estas dificultades, la DBT ha demostrado ser efectiva en este tipo de trastornos.

Propuesta por Marsha Linehan (creadora de DBT), hace referencia a que los problemas conductuales de quienes padecen el trastorno limite de personalidad (TLP), tienen su origen en la desregulación emocional de los pacientes.

Comprende que la desregulación emocional es producto de la interacción de 2 factores; la vulnerabilidad biológica (un componente genético, el cual es hereditario) y un ambiente invalidante (las condiciones de vida en que se desarrollo y desarrolla el paciente).

La vulnerabilidad biológica, puede asociarse a lo que los psicólogos denominamos el temperamento, es decir, rasgos de personalidad que son producidos por factores biológicos y de origen genético, entre ellos algunas características fundamentales que se presentan en el TLP:

1. Alta sensibilidad a estímulos
2. Respuestas de alta intensidad
3. Dificultad para volver a un estado de calma

Debido a estos rasgos los pacientes con TLP suelen ser más sensibles que los demás a los estímulos emocionales, sobretodo cuando estos tienen un matiz negativo, lo que los hace responder de manera más intensas a situaciones que otras personas no responderían con tal intensidad. Y además, les resulta más complejo que a los demás volver a un estado de calma.

Por otra parte, tenemos el ambiente invalidante, este refiere a las condiciones ambientales que generalmente responden de forma inapropiada, errática o extrema a las experiencias internas de las personas. Afectando de este modo la manera en que se vive y experiencia las emociones. Las consecuencias son un mal manejo de las propias emociones, al tener dificultades para reconocerlas y expresarlas.

Las características que identifican un entorno invalidante son variadas pero las que podemos señalar principalmente son en primer lugar el rechazo a las respuestas del individuo; esto hace referencia a que el entorno rechaza y no valida las respuestas de las personas ante diversas situaciones, enseñándole a autoinvalidarse y buscar respuestas en el exterior, como consecuencia no enseña a etiquetar ni expresar las propias emociones, mermando así la capacidad de autorregularse emocionalmente.

Una segunda característica, es el refuerzo intermitente de la escalada emocional, esto quiere decir que no se enseña a expresar las emociones o manifestar el malestar de forma adecuada. Se puede ver, por ejemplo, en entornos con violencia verbal, en donde gritar y expresar violentamente las cosas es la manera de ser escuchado.

Una tercera característica, es la sobresimplifación, que se puede traducir en un entorno que no enseña a tolerar el malestar, a fijar metas y manejar las expectativas, lo cual se traduce en una respuesta de alto nivel de frustración al fracaso.

Un ejemplo que ilustre estas características puede ser: Un niño de 7 años que adopta un canario de mascota, lamentablemente la jaula se queda mal cerrada y este escapa, el rompe en llanto por la situación a lo cual los padres le responden “no llores, solo era un pájaro, no es para tanto, después de compramos otro” ¿El llanto frente a la situación es una respuesta inadecuada? El encariñarse con su mascota y luego perderla ¿no es una situación que le pueda generar tristeza y pesar? Y en este caso el llanto es una respuesta coherente y adecuada. Pero la respuesta de los padres sobresimplifica la situación y rechaza la respuesta emocional del niño, invalidando así su experiencia. Ahora bien, esta situación aislada no determinara la vida del niño, pero una exposición recurrente y constante a situaciones como esta, en un entorno invalidante, pueden generar eventualmente dificultades que puedan terminar en desregulación emocional.

Una palabra que en los últimos años a aumentado ampliamente su popularidad es la de Mindfulness, se asocia generalmente con la respiración, con practicas orientales y asociada a monjes budistas. Si bien parte de esto es correcto, la practica del Mindfulness es más compleja que solo cerrar los ojos y respirar.

La palabra Mindfulness se suele traducir al español como “atención plena”, y a su vez es la traducción al inglés de la palabra sati, que en lengua pali quiere decir conciencia, atención y recuerdo. Consiste en una estrategia de meditación que busca conectarnos con el aquí y el ahora, generando consciencia de lo que pensamos, sentimos y hacemos en el momento presente.

El termino hace referencia a la practica en si, es decir, a ejecutar la antigua practica budista de la meditación, pero también a la experiencia genuina que se genera a través de ella; la consciencia plena.

Experienciar el Mindfulness implica un estado de contacto, que nos permite examinar quienes somos y cuestionar nuestra visión de mundo, como también cultivar nuestra capacidad de apreciar de forma plena cada momento de la vida, volviéndonos más conscientes de nuestro entorno y nuestro vivenciar.

Es un ejercicio que requiere practica y constancia. La practica diría de la meditación es la que facilita la observación, la aceptación y la suspensión del juicio sin pretender cambiar nuestros procesos emocionales y cognitivos, si no la manera en que nos relacionamos tanto con nuestras emociones, como con nuestros pensamientos, llevándonos cada vez a aceptarlos de manera plena, facilitando nuestro manejo y comprensión de los mismos. Lo mejor de todo, es que puede ser practicado en cualquier momento y lugar.

En un primer nivel de esta practica siempre se recomienda comenzar poniendo nuestra atención en nuestra respiración, lo cual permite focalizarnos y dar espacio, libre de juicios, para la expresión tanto de nuestras emociones como nuestros pensamientos, el cual es el primer paso para conocernos y aceptarnos.

La terapia dialéctica conductual fue desarrollada por la Dra. Marsha Linehan, en los años 80’, inicialmente como un tratamiento para pacientes con tendencia suicida, enfocada principalmente al tratamiento para el trastorno límite de la personalidad en adultos: un trastorno mental con síntomas que van desde pensamientos suicidas crónicos y/o conductas autolesionantes hasta ansiedad y depresión. 

En aquellos tiempos, se pensaba que estos pacientes eran “difíciles” o incluso imposibles de tratar, debido a la complejidad sintomática y la incapacidad de ser abordada exitosamente por los enfoques terapéuticos imperantes de la época. La Dra. Linehan redefinió el trastorno, reformulándolo como un problema específico del sistema de regulación de la emoción que puede abordarse con una intervención estructurada.

Las personas con trastorno límite de la personalidad tienen problemas para regular su estado de ánimo, lo que conduce a la impulsividad y conflictos en las relaciones interpersonales. Lo anterior acompañado de la tendencia a patrones rígidos de y dicotómicos de pensamientos, todo o nada, es blanco o negro. Lo que a menudo los hace sentir incomprendidos por los que les rodean. 

En primer lugar, la Dra. Linehan probó la Terapia Cognitivo Conductual tradicional, que enfatiza el uso de pensamientos conscientes para enfrentar y cambiar las emociones problemáticas, a través del dialogo y técnicas de re-estructuración del pensamiento. Al aplicar este modelo terapéutico, ella no tuvo éxito con sus pacientes. Se enfrentaban principalmente a 3 problemas:

1. El énfasis en el cambio, generaba que los pacientes sintieran invalidada su experiencia, generando resistencia y abandono del tratamiento o agresividad hacia los terapeutas.
2. Enseñar nuevas herramientas a los pacientes resultaba extremadamente complejo en el entorno terapéutico en donde el tratamiento estaba constantemente enfocado en la motivación del paciente a morir o atentar contra su vida.
3. En ocasiones la terapia resultaba dañina para los pacientes, detenían los ataques hacia el terapeuta cuando este cambiaba de tema, desviándose del objetivo del tratamiento y afectando la efectividad del mismo.

Frente a estas dificultades, comenzó a integrar elementos provenientes de otras miradas terapéuticas. El primer y fundamental cambio fue la integración de una mirada de aceptación y validación hacia los pacientes, abrir un espacio de dialectico que permitía el cambio, acogiendo los principios de la filosofía Zen y las practicas contemplativas. Seguido de la ampliación ya no solo de la terapia individual, si no una serie de elementos integrados de tratamiento, como la practica de Mindfulness, el entrenamiento en habilidades realizado de manera grupal y el acompañamiento telefónico directo con el terapeuta. En tercer lugar un equipo de apoyo para los terapeutas, realizar el trabajo en equipo mantiene la motivación de los terapeutas y provee condiciones para lograr un tratamiento efectivo para los pacientes.

Es así como emerge esta mirada terapéutica, que integra múltiples estrategias orientadas a entregar al paciente las condiciones propicias para lograr un cambio y una mejoría en su calidad de vida.

Fotografía: Behavioral Research & Therapy Clinics — University of Washington

La Terapia Conductual Dialéctica (Dialectical Behavior Therapy, DBT por sus siglas en inglés) es un tratamiento validado empíricamente, que evolucionó a partir de los problemas que tenia la aplicación de tratamientos estándar en pacientes suicidas, severos, crónicos y con conductas de autodaño; muchas de ellas diagnosticadas como Trastorno Límite de Personalidad (Borderline). Hoy en día, muchos de los profesionales que trabajamos con estos pacientes, preferimos la denominación de Desorden de regulación de las emociones.

Marsha Linehan (PhD), de la Universidad de Washington, desarrolla este tratamiento desde los años 80’ integrando conocimientos de la Ciencia Conductual, la práctica contemplativa Zen y una visión del mundo Dialéctica.

La terapia dura por lo menos un año, y consta de tres modalidades de tratamiento: psicoterapia individual (sesiones de 50-60 minutos una vez por semana), grupo de entrenamiento en habilidades (grupos de 8-10 personas, sesiones de 2 horas una vez por semana) y coaching telefónica (por el terapeuta principal). Además tratamiento farmacológico cuando así lo prescriba el psiquiatra.

Marsha Linehan, propone la Teoría Biosocial para explicar la génesis de lo que denomina Disregulación emocional. Es el resultado de la transacción entre una disfunción biológica en el sistema de regulación emocional; es decir  personas con una mayor sensibilidad a los estímulos emocionales (alta sensibilidad), con reacciones extremas (impulsividad) y un lento retorno a la calma, manifestado en reacciones emocionales de larga duración;  y un Ambiente Invalidante.

Este último se puede manifestar desde una sociedad, familia, grupo de pares, donde la emocionalidad es percibida como una debilidad y las personas más vulnerables a sus emociones no son valoradas ni entendidas. En este ambiente la persona al comunicar sus emociones recibe respuestas erráticas, inapropiadas y extremas. Invalidar es rechazar, ignorar, burlarse, juzgar o disminuir lo sentimientos o ideas de alguien. La experiencia de emociones dolorosas, así como los factores considerados causales por quienes las padecen, son desestimados; además las reacciones pueden ser sancionadas o trivializadas. A partir de esta teoría podemos entender que los comportamientos autodestructivos son formas aprendidas que tiene la gente para manejar emociones negativas muy intensas e intolerables.